Il piede diabetico costituisce il quadro più severo tra le complicanze del diabete: la mortalità a cinque anni oscilla fra il 33 e il 50% dei pazienti se è presente un’ulcera. La patologia è in 21^posizione per mortalità, e la dialisi – che interessa il 20% delle persone con piede diabetico – rappresenta un ulteriore fattore di rischio.

Che cos’è il piede diabetico?
È una delle più temibili complicanze del diabete mellito, a causa della quale ogni anno oltre 1 milione circa di persone nel mondo perde una gamba. Una persona diabetica ha infatti un rischio relativo di amputazione d’arto 40 volte superiore a una non diabetica. La conoscenza approfondita della clinica, l’approccio multidisciplinare e la tempestività di intervento dimostrano di poter raggiungere outcome positivi, abbattendo il rischio di amputazione (e a volte di vita) dei pazienti diabetici con ulcera.
Il problema maggiore, nei pazienti diabetici, è la formazione (a volte improvvisa) di lesioni cutanee, che possono degenerare in ulcere e infezioni a causa di disfunzioni microcircolatorie legate all’arteriopatia periferica: i piedi non ricevono quindi un adeguato apporto di sangue e di ossigeno e la cute - più sottile e fragile e quindi più vulnerabile ed esposta a infezioni - sviluppa lesioni che possono degenerare con facilità se non opportunamente curate.

Le novità della clinica e l’importanza della diagnosi precoce
Di piede diabetico si è parlato ampiamente al recente XIII Congresso Nazionale AISLeC, che oltre a fare il punto sulle novità in materia ha presentato le nuove linee guida italiane in corso di stesura, che vede AISLeC protagonista insieme ad altre società scientifiche.  “Il piede diabetico è una sindrome, non una malattia: è un insieme di malattie che richiede un approccio multidisciplinare, per questo la soluzione è un team che abbia come, riferimenti il medico, il chirurgo del piede, la rivascolarizzazione, il follow-up, la riabilitazione e la prevenzione – ha detto in proposito Giacomo Clerici - Una domanda di fondo: perché tante amputazioni? Time is tissue e time is foot”.
Il problema è l’altissima mortalità e la comorbidità: si amputa perché i pazienti arrivano al centro di terzo livello troppo tardi ovunque: una lesione potenzialmente pericolosa per la vita parte sempre da una piccola ulcera, e un diabetico con ulcera ha due volte e mezzo in più la possibilità di morire (l’iperglicemia è collegata all’infezione). Purtroppo i pazienti inviati dal medico di medicina generale che hanno un’ulcera da più di 52 giorni sono il 58 % del totale.
Chiara Goretti, dell'Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, ha sottolineato la necessità di un approccio olistico al problema, illustrando importanti novità: innanzitutto l’imaging con autofluorescenza batterica, che serve a individuare la carica batterica di una lesione tramite un palmare che emette una luce viola, la quale produce sulla lesione uno spettro di colori. Ebbene, dove la lesione si colora dal rosso al ciano esistono dei batteri. Altra novità, il farmaco AUP 1602 – C, attualmente in fase di sperimentazione, basato sull’acido lattico che viene iniettato nella lesione: acquieta l’infiammazione e passa direttamente a uno stato antiinfiammatorio. Per quanto riguarda invece la chirurgia ricostruttiva esistono derivati di matrice extracellulare che provengono dall’uretere e dalla vescica suina in polvere o in foglietti, e la pelle di pesce.
Marco Meloni, in forze alla Fondazione PTV - Policlinico Tor Vergata di Roma,  ha illustrato i risultati uno studio condotto su quattro gruppi di pazienti con diverse comorbidità, da cui il fattore di maggior rischio è risultato essere la dialisi. Secondo l’esperto il team multidisciplinare riduce comunque la mortalità, e il piede diabetico non è un problema di esclusiva natura vulnologica: occorre ricordare che il paziente è a rischio vita e le comorbidità sono importanti.

Verso le linee guida nazionali
In Italia è in atto un’ampia revisione della letteratura ad opera di un panel di esperti nominato dalle Società Italiane AMD (Associazione Medici Diabetologi) e SID (Società Italiana di Diabetologia), al fine di redigere le prime linee guida italiane sulla terapia del piede diabetico. AISLeC è partner di questo importante processo, che vedrà la pubblicazione delle linee guida sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità.
Marco Meloni ha rilevato come sul fronte del piede diabetico le amputazioni maggiori, negli ultimi 30 anni, siano passate dal 2,3 per mille allo 0,9 per mille, malgrado un aumento delle amputazioni minori. Nel 2017 si sono contati 159 milioni di pazienti con un piede diabetico, e questa patologia si pone al 39° posto delle patologie croniche invalidanti. Di questi malati, 25,6 milioni hanno una disabilità collegata, e il piede diabetico è la 13^ patologia globale riconosciuta dal dall’OMS.
“Si tratta di una patologia complessa – ha detto - per la quale il team multidisciplinare costituisce una strategia molto efficace, come dimostrato dati alla mano da un recente studio”. .
Giuseppe Murdolo, dell'Azienda Ospedaliera di Perugia, ha insisitito sulla necessità di escludere la presenza di un’ischemia mediante un test specifico (“Siamo passati dalla prevalenza dell’ulcera neuropatica alla prevalenza dell’ulcera neuro ischemica: l’ischemia è presente ormai nel 60-70% dei casi di lesioni da piede diabetico”), ipotizzando un incrocio tra i risultati di diversi esami - i polsi arteriosi; l’indice caviglia braccio che può essere misurato con il doppler o con un misuratore di pressione; l’indice alluce braccio; il doppler (se l’onda è monofasica c’è un’ischemia, l’onda trifasica la esclude); un’ossimetria transcutanea – per ipotizzare o escludere la presenza di un’ischemia.
Luca Monge (AOU Città della Salute e della Scienza di Torino) ha invece concentrato il suo intervento sull’ipercarico nel piede diabetico, citando l’Eurodiale Study da cui si evince che l’86% delle ulcere da piede diabetico ha una neuropatia diabetica causata da stress meccanico ripetitivo su un’area di ipercarico.
Infine, Matteo Monami dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze, è intervenuto sulla sostenibilità: “Le terapie adiuvanti sono tantissime – detto - Dalla terapia iperbarica a quella a pressione negativa ai grow factors agli skin substitutes, ai pad placentari: tutti metodi che danno vantaggi ai fini della guarigione. L’infermiere è libero di usare quello che preferisce. Certo sono presidi che costano, ma quanto vale un anno di buona vita per un paziente? E ricordiamo: per adoperare questi presidi si spendono 20.000 € l’anno, contro i 21.000 € che costerebbe un’amputazione”.

Alessandra Rozzi
Redazione Respiro News